卫生计生委介绍福建省综合医改试点工作进展情况,国家医保局长首访三明

新华社福州5月27日电“用于治疗高血压的药物尼莫地平片其中一个品规价格由去年第九次药品集中招标的4.2元降至现在的1.2元;用于治疗慢性乙肝的药物拉米夫定其中一个品规价格由54.03元降至38.5元。”福建省莆田市医保局药械采购配送监管科科长陈兆华说,“药价真真切切下降了,患者对医改才会有获得感。”

时 间:2016年7月12日

医药网6月20日讯
据有关媒体报道,6月15日至16日,国家医疗保障局局长胡静林一行赴福建省三明市,调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。调研组一行先后深入沙县高桥镇卫生院、沙县高桥镇新桥村卫生所、三明市医管中心沙县管理部、三明市医疗保障管理中心、三明市第一医院等地,与各机构负责人及基层工作人员交流,详细了解三明医改以及医保基金统筹整合、经办管理、信息化建设等情况。
这次医保局领导上任伊始,第一站调研即选择福建三明,究竟透露了哪方面的信号与动态?背后又有哪些含义值得思考?
▍三明经验为何值得学习
2012年起,福建三明市大力推进公立医院改革,实现药品零差率销售、大幅降低医保药费负担,目前已取得了患者减负、财政降压、医生增收的“三赢”成效。其中,三明开创的二次议价,通过一“压”一“换”(即“标外压标内”、“标外换标内”)等手段挤压药品中标价中的水分,压缩了回扣和返利空间。
而据笔者从三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室官网查询,2018年4月三明市公立医疗机构运行情况中,药品与卫生材料占比部分:4月份22家县级以上医院药品与卫生材料收入占医药总收入的32.50%
,比去年同期33.47%,下降0.98个百分点。达标医院12家,超过核定指标有10家医院。
而据有关材料显示,中国医院的药占比已从2010年的41.8%下降到了2016年的34.3%,但在DRGs激励下,药占比将进一步下降,中国医院的药占比下降潜力巨大。仅就三明控制药占比的示范作用这一项,相信就值得有关方面去总结与评估。
而据有关报道显示,三明经验的最大亮点,在于实行药品零差率销售而不依赖财政增加投入,改革后节省的资金充分爆发出的改革红利,降低了患者看病负担,并且提高了医院收入。与之形成鲜明对比的是。
近年来,在全国各地陆续取消药品加成后,药品零差价的补偿一般是按照8:1:1的方式来运行,但有的医疗机构一旦没有及时收到既定的财政补贴,立刻即通过转移成本的方式,强制要求药品生产、经营企业返点,甚至拖欠货款,尤其是医药领域仍然具有垄断性控制地位的大医院,在这方面做得更具有“示范性”。因此,学习福建三明好榜样,在当前的背景下,更具有别样的深意。
▍医药政策大环境决定了福建模式值得推广
近年来,公立医院改革、临床实验自查、医疗反腐、分级诊疗、药品集中采购、一致性评价、最严限抗、两票制等一系列政策的卷起了阵阵风暴:许多省市甚至医疗机构陆续出台了辅助用药、监控用药目录,要求进行合理用药。
今年2月26日,人社部发布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》,包括了130个病种,推行按病种付费已经被明确确定为深化基本医疗保险支付方式改革的重点。
目前红红火火开展的仿制药一致性评价,其影响是从深层次对药品质量疗效提出了全新的、更高更严格的标准,对行业进行全面地规范和清理;“两票制”的实施,将实现流通环节中的商业性“集中集聚”,物流环节透明干净。
而上述政策的堆叠及相互作用,在给医药行业带来冲击的同时,也相对地给了医药从业者一个缓冲的时间与空间。
而纵观福建模式,大家都能从中找出政策交互、融合的影子:福建十标开创性的设置了竞争性与非竞争性目录,并并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性。
在2009年,在福建全省药品采购供应工作中执行“两票制”制度,明确药品采购由药品生产企业直接投标,绕开中间环节,实行统一采购、统一定价、统一配送;2017年3月,福建省医保办、福建省卫计委更是联合下发了关于《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》,推出了该省首批100个病种统一实行按病种收费,并明确了按病种收费的内涵、实施范围、病种收费标准及医保支付政策。
不难看出,医药政策的变化,从福建到全国,从局部到全面,上述政策彼此间是息息相关的,而福建医药政策传递的,不仅仅是一个“点”,更多的是一个“风向标”。
▍福建模式与三明经验带来的思考
1、曾经有人表达这样一个观点,福建模式不可复制。笔者也同样赞同这样的观点,但笔者认为,不可复制的是全盘照抄的模式,没有一种模式是能够完完全全、原原本本的从A地移植到B地,三明市地处福建省中西部山区,属于东南沿海地区经济相对不发达城市。
三明模式的成功,其表层是通过药改等一系列举措释放红利,其深层次的原因其实是因地制宜,一切从实际出发!各地学习三明模式,应当了解其中的深层含义,在学习、借鉴的基础上,扬长避短,而不是简单的复制、粘贴。
但三明经验同样有着自身的隐忧:据毕马威《三明医改、星星之火》报告相关内容显示:“三明医务人员的收入虽然不再与药品、
检查、 化验等收入挂钩, 然而并没有完全和医院收入脱钩,
并在不同程度上与工作量、工作质量、
工作风险等因素相关,医务人员依然有动力为医院增收病人、 增加医务性收入。
因此, 三明医改在切断医院、 医生与药品间的利益链,扭转‘以药养医’的同时,
要警惕由此替代生成因为追求医务性收入而导致的‘以医养医’。同时,提升患者获得感、
持续提升民众医改支持度是三明面临的一大挑战”。
2、药改不能脱钩,必须放在三医联动中进行。有专家认为,“福建模式”能够坚持下来,恰恰是因为部门之间的制衡机制发挥了作用,而集中了关联医保的所有职能,搁置了部门争议,是福建模式成功的关键。
但凡事都有AB面,结束九龙治水的同时以药改为突破口,在降低药占比的同时,很有可能会造成临床用药短缺的风险,药改不能如同脱缰的骏马,必须紧紧栓在三医联动的柱子上。
业内著名专家朱恒鹏认为:“市场体制在资源配置中起决定性作用,是将政府权力限制在有限范围内,让个人和社会的自由选择权在多数市场领域里起决定性作用”。也许是意识到了这一点,今年的福建药招,将不再开展大规模的阳光采购,转而以日常和固定周期的动态调整为主,重心转向“真实的采购价格”,从“药品采购服务”向“服务药品采购”过渡,这无疑又是一个明确的信号。
福建模式的出现,三明经验的推广,一直是伴随着争议前进,仁者见仁,智者见智,有一点必须承认,通过降低医保负担释放红利,体现的是医改的未来方向,而注重行政手段、市场机制和现代管理方法的结合,体现的是实现医改的必由之路。
吴晓波曾经说过:这个时代从不辜负人,它只是磨炼我们,磨炼每一个试图改变自己命运的平凡人。逢苦不忧,处变不惊,希望总会到来。福建医改亦然,每一个医药从业者,亦然。

药价为什么能降?这得益于福建省在医改领域的一项重要探索。

地 点:西直门办公区2号楼1层新闻发布厅

针对医保制度存在横向制度碎片化和纵向体系不顺畅的问题,始终将体制机制改革作为医改首要任务的福建,借鉴三明整合医保体制的成功实践,在省级层面将分属多个部门的医保管理职能进行整合。

主持人:熊 煌 国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人

2016年9月,集政策制定、基金管理、筹资保障、诊疗价格管理、药品采购、医保支付、监管督办等职能于一身的福建省医疗保障管理委员会办公室组建。各设区市也相继成立了市医疗保障管理局,形成全省统一的医保管理体系。

嘉 宾:姚建红 国家卫生计生委体改司副司长

“过去医保管理体制可谓‘九龙治水’。”福建省政府副秘书长赖碧涛说,以福建为例,改革前,横向上,涉及医疗保障的部门共5个8项职能;纵向上,市级医保管理体制有四种不同模式。

朱淑芳 福建省卫生计生委主任

赖碧涛坦言,力量分散形不成合力,带来了监管医院职责不明、药品采购责任不清和医疗价格调整滞后等问题。比如,掌握医保经济手段的医保部门没有监管医院的责任,而由缺乏医保经济手段的卫计部门承担,导致多年来医院监管缺失和放任;卫计部门负责药品采购,但只“点菜”而不“买单”,医保部门负责“买单”而又不“点菜”,分不清药采责任由谁负责,各部门挤压药价水分的动力不足。

杨闽红 福建省卫生计生委医政处处长

福建省医改领导小组副组长李红表示,省市两级医保机构已在春节前全部整合到位,实现了相关医保管理职能由一个机构统筹,各方面利益在一个框架下平衡,医院药商医保之间的资金往来在一个平台上衔接,形成了一个大医保的格局,便于充分发挥医保功能的基础性和“引擎”作用。

明 强 福建省卫生计生委医管局局长

如今,破除体制机制藩篱的福建以医保为“经济杠杆”挤压药价水分、规范诊疗行为等正面效应已经逐步凸显。

于修芹 福建省三明市卫生计生委副主任

今年3月,福建省医保办组织开展药品联合限价阳光采购。这次采购创新了目录遴选机制,按照“四通用”原则分类采购机制,按药品治疗属性区分治疗性、辅助性、营养性药品,区别核定医保支付结算价机制,并鼓励医疗机构带量谈判采购。陈兆华说,这次采购实现“采用合一”,体现了“药、价、保”整合优势,莆田市71家医疗机构组成“药联体”参与药品带量议价谈判采购,不少药品价格降幅达10%以上。

应亚珍 国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员

医保整合后的福建,公立医院控费也得以跟进。福建推出按病种收费和支付改革,由福建省医保办与医院谈判确定病种收费价格,今年1月推出了100个病种,在省属医院试行。这种事先确定费用的收费方式,让群众“明明白白消费”,也有利于引导合理就医流向。福建年内将出台600个以上按病种收费的病种,并在全省公立医院推广。

各位媒体朋友,上午好,欢迎参加我委7月例行发布会,今天发布会的主题是介绍福建省综合医改试点工作进展情况。福建省是2015年国家确定的四个省级综合医改试点之一,在一些关键环节和重点领域实现了突破,创造了经验,比如说大家都知道的三明经验等。相信通过今天发布会的介绍、交流,大家能够进一步加深对福建改革经验的了解和认识。

长期困扰公立医院的补偿新机制得以建立。去年,福建利用药品招标、医院控费以及医保各项制度合并之后结余盘子增大等腾出空间,对省属15家公立医院进行了3次医疗服务价格调整,调整金额达2亿多元。福建省医保办医疗服务价格处处长任希珠说,对医保同步跟进报销,没有增加财政投入,没有增加患者负担,促进了医务人员劳务价值的提升和回归合理,实质性地推动了分级诊疗。

首先为大家介绍一下参加今天发布会的嘉宾,国家卫生计生委体改司副司长姚建红先生,福建省卫生计生委主任朱淑芳女士,福建省卫生计生委医政处处长杨闽红先生,福建省卫生计生委医管局局长明强先生,三明市卫生计生委副主任于修芹先生,国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍女士。应亚珍研究员也是福建省医改领导小组特聘的三位医改顾问之一。

“此外,医保办还将发挥‘药、价、保’集中优势,实现一个框架内对医院、医生、药品、价格的全方位监管。”福建省医保办主任詹积富说,一是打击骗取医保基金和侵害患者权益行为;二是建成了全省统一的医保医师代码库,全面实现每一笔不合理医药费用追踪到具体医生个人;三是对医保基金运行情况动态分析,在网络上予以公开,接受社会监督。目前,福建省医保办已将违法违规企业、医疗机构和个人列入全省医疗保障管理系统“黑名单”,并对外公开。

按照惯例,先请相关负责同志介绍情况,再回答记者提问。首先请姚建红副司长介绍医改工作的有关情况。

感谢各位记者朋友,感谢我们主持人组织这个活动,也感谢朱淑芳主任和她的团队跟大家交流福建省医改工作。首先把福建省医改工作情况和大家汇报一下。

2009年3月以来,按照党中央、国务院的统一部署,我们坚持将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念,遵循统筹安排、突出重点,循序推进的基本路径,从基本着手,从基层改起,改革层级逐步向上延伸。“十二五”期间,各项深化医改工作取得新的明显进展。“十三五”是深化医改在新起点上取得新突破,实现2020年建立中国特色基本医疗卫生制度目标的关键时期,随着医改进入深水区和攻坚期,利益格局调整更加复杂,体制机制性矛盾日益凸显,改革的联动性需要进一步加强,改革的推动力度需要进一步加大。

在基层综合改革和县级公立医院综合改革全面实施,城市公立医院改革不断拓展和深化的基础上,开展省级综合医改试点,能够更大程度地发挥良好的示范效应,对全面实现整个医改目标具有重要意义。

一是有利于突破改革的重点和难点。经过前几年的实践,改革中一些好改的、容易改的任务都已经做了,剩下的往往都是难啃的硬骨头,需要通过省级试点进一步聚焦重点难点问题,加大改革和探索实践的力度,推动制度突破和逐步定型。

二是有利于发挥地方党委和政府的主动性、积极性和创造性。以省为单位,高位推进综合改革,有利于更好地完善改革制度框架,加快实现上下联动、内外联动、区域联动,避免形成改革的孤岛和洼地。

三是有利于增强群众获得感。深化医改必须坚持人民健康利益至上。通过开展综合医改试点,在一些重大领域和关键环节,建立起新的体制和机制,更多释放改革红利,增加群众看得见摸得着的福祉,能够更好地满足人民群众的医疗卫生需求。

由此,国务院医改领导小组决定,2015年起,在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点,2016年新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏七省区市作为试点省份,综合医改试点省份达到11个。从首批4个省工作推进情况看,试点省改革的系统性、整体性和协同性不断增强,医改工作逐步从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进,综合改革探索总体进展顺利,形成了一批典型经验和做法,解决了一些体制机制的重点和难点问题。

福建作为第一批试点省,在综合医改试点中做出了很多新的探索。一是省委省政府高度重视,省委书记担任医改领导小组组长,建立“三医联动”领导体制,将涉及医改主要工作的卫生计生、医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管,加强对医改工作统筹协调。

二是强化改革的系统性和联动性,要求市县医疗价格调整、医保支付和财政补偿政策“三合一”。

三是明确改革四项任务:第一以“强基层”为重点,合理配置医疗资源。第二以“公益性”为主要目标,全面推进公立医院改革。第三以“保基本”为原则,统筹推进财政、医保、医药、卫生和价格等配套改革。第四以“多元化”为导向,加快推进社会资本办医。

四是实行五条差别化政策:第一实行差别化的财政投入政策,向县级公立医院倾斜。第二实行差别化的医保支付政策,引导合理就医流向。第三实行差别化价格政策,遵循越往基层医疗服务价格调整幅度越小、财政投入越大、医院分担越少原则。第四实行差别化人事政策。第五实行差别化绩效考评。

五是福建扎实有序地推进公立医院改革,稳步提升全民基本医保保障水平,建立科学合理的分级诊疗制度,持续深化基层综合改革,社会办医取得新的突破。其中三明市作为国家城市公立医院综合改革试点,在强化组织领导、创新体制机制等方面做了许多有益探索,也取得了许多宝贵经验,党中央、国务院明确要求进一步推广三明改革经验。

下一步我们将进一步关注和全力支持福建省医改工作,通过派驻驻省联络员和联系专家,密切跟踪试点进展情况,及时总结新经验,指导和协助福建开展工作。

尊敬的姚副司长、应教授好!主持人及各位媒体朋友,大家好!

首先,我代表福建省卫生计生委感谢各位对我省深化医药卫生体制改革工作的关心与关注。作为全国首批医改综合试点省份,近年来,福建省在国务院医改领导小组和国家相关部委的关心支持下,进一步强化医改工作的组织领导,以“三医联动”为抓手,以公立医院改革为切入点,不断总结完善三明等地的创新经验,全面统筹推进医药卫生体制改革。我们的主要做法:

一、统筹谋划,注重医改顶层设计

认真做好顶层设计,是实施改革最关键的第一步。福建省在医改综合试点启动之前,采取先行先试、典型引路的做法,如三明市以设区市为单位整体推进公立医院综合改革,取得了初步成效;厦门市作为城市公立医院改革试点,在分级诊疗方面试出了经验;石狮市以人事制度改革为重点,探索出县级公立医院的管理模式;长汀县采取“一归口、三下放”的方式推动基层医改。在充分吸收三明、厦门、长汀等地医改经验的基础上,2015年初,福建省委、省政府出台了《福建省深化医药卫生体制综合改革试点方案》。改革方案以“三医联动”为主线,提出了“12345”医改总体思路。即一个总体要求:坚持“保基本、强基层、建机制”。两大改革重点:突出“强基层”和突出体制机制创新。

三个推进阶段:2015年实现全省公立医院综合改革全覆盖;到2017年,基本形成分级诊疗制度;到2020年,现代医院管理制度普遍建立。四项主要任务:合理配置医疗资源,推进公立医院综合改革,统筹推进各项政策配套改革,加快推进社会资本办医。五条差别化政策:即实行差别化的财政投入、医保支付、价格、人事、绩效考评政策,并明确了改革路线图和时间表。同时,根据总体方案要求,先后出台配套文件30份,医改顶层设计渐成体系。

二、领导重视,强化改革组织保障

医改堪称世界性难题,改革初期需要强有力的行政手段加以推动。福建省委、省政府高度重视医改工作,党政“一把手”亲自挂帅,承担领导改革的第一责任和政府的办医责任。一是创建“三个一”办医领导体制。即:一个领导小组,负责医改决策部署,由省委书记亲自担任省医改领导小组组长;一个领导分管“三医”,负责医改具体策划。即将卫计、医保、药品流通等工作由一位省领导统一分管,加强对医改工作的统筹协调;

一个组织机构,即公立医院管理委员会,作为实施改革的具体平台,并要求“三个一”领导体制省、市、县全部覆盖。各级医管委主任由同级政府领导担任,成员由相关部门的负责人组成,把分散在编办、卫计、人社、药监等部门的相关职能进行归拢,专职履行政府办医和监管公立医院资产运行的主体责任。目前,省医管委内部成立了综合管理组、财务资产组、人事薪酬组、医疗价格组和医疗保障组等,分别由相关部门负责人担任各组组长,制定了内部工作流程和部门职责;并采取月末定期会议制度,统筹协调推进公立医院改革。省医管委成立以来,已研究并实施了省属公立医院药品带量采购、院长目标年薪制改革、医疗价格调整等重大改革项目。

二是建立督查考核机制。省级医改领导小组成员单位负责人分别与各设区市和平潭综合实验区建立包保责任机制,定期开展督查指导,推动工作落实,并将医改重要指标纳入省政府对各设区市的绩效考核。省医管委建立工作组挂钩联系省属公立医院制度,加强指导督查。同时,还整合卫生信息资源,搭建了全省医改效果监测管理平台,及时分析评估全省医改动态。

三、“三医联动”,加大“治药”力度

“三医联动”、治药为先,福建省充分吸收三明经验,从挤压药品虚高水分入手,全面启动公立医院综合改革。

“零差率”。一是政策配套“三合一”。实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法,按照价格由高到低的平移原则,即省、市、县公立医院实行药品零差率,医疗服务价格分别按90%、85%、82%补偿,财政分别按0%、10%、15%补偿;实行耗材零差率,医疗服务价格分别按100%、100%、82%补偿,县级公立医院财政按15%补偿。同时,将调整后的医疗服务项目全部按规定纳入医保报销范围,以保证不增加群众负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。二是两零两降“面过半”。即药品、耗材实行零差率,检查、化验降低价格,价格平移调整面必须过半,发挥价格调整的整体效应。三是差别化调整“四拉开”。即采取差别化的价格政策,拉开省、市、县价格差距;拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距;拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距;拉开不同等级医院价格水平。从价格政策层面引导患者分流就诊。四是突出重点“减负担”。对需常年治疗、原本就医负担较重的部分特殊患者群体,如尿毒症、长期放疗患者等,合理控制调价比例,实行特殊的医保支付政策。

建立药品集中采购新机制。出台了《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》,一是目录“瘦身”。坚持“为用而采、按需而设”原则,由全省各级医院自下而上按需申报药品清单,层层公示“晒清单”,并以各医院申报品种最大重合度为主要依据,结合临床实际需求和专家评审意见,经过严格遴选形成最终采购目录,品种由2654减少到1791种,品规由11995个减少到4917个,而最终入围的为1696个品种和3376个品规。目录的“瘦身”从源头上遏止了“带金销售”、“带金开药”的行为。二是分类采购。结合临床实际,将省级目录分为若干个子目录,按计划、分步骤通过公开招标、价格谈判、集中挂网、定点生产和自主阳光等方式开展分类采购;并严格执行“双信封”评审、合理控制低价药的涨幅、实行重点药品监控,对公开招标目录中,反映价格虚高明显、临床容易滥用的34种中药辅助药品和注射药品实行特定限价谈判,有效挤压药价水分。

三是集中结算。统一选择确定药品采购集中结算开户银行,开设结算账户,确保药款及时支付,降低企业生产流通成本。四是激励约束。将全省分为10个采购片区,医疗机构按采购片区组成采购联合体,按照“单一货源”的原则,在省级药品集中采购入围品规的基础上,开展量价挂钩的药品带量采购,进一步降低药品价格。同时也调动医疗机构参与药品集中采购的积极性。五是监督管理。实现省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制,加强药品履约监管;全面实行信息公开,实现“以公开促公正、以透明保廉洁”;统一公开遴选确定全省公立医疗机构基本药物配送企业10家,提高配送集中度。今年3月,全省新一轮药品集中采购工作已顺利完成。据初步统计,本次通过集中招标采购的入围药品平均降幅为15%左右。

实行科学价格补偿。挤压药品价格虚高“水分”,为医疗价格调整腾出空间。在省级层面,今年已启动了对儿科、护理、诊查等价格偏低项目的调整,并适度再降检查化验价格,有利于缓解零差率价格平移补偿不到位问题,理顺儿科、护理、内科诊查费等偏低价格。总结价格改革的实践经验,福建省从三方面建立价格补偿机制,一是改革期间,利用多渠道“控费”产生的空间,“腾笼换鸟”实现医院价格补偿。今年下半年,将以新一轮药品集中采购挤压的药品价格空间,进行医疗诊察费等价格的调整。二是日常的价格调整,以医保结余为空间,小步快走、有升有降常态化的进行医疗服务价格的调整。三是定期定价,对新增医疗服务项目进行及时的调整定价。今年将启动摸底和理顺公立医院收费项目工作,指导和规范新增医疗项目价格目录,督促医保及时跟进,切实减轻群众不合理的医疗负担。新增项目定价工作原则上每半年一次。

四、把握关键,加快医保整合进程

医保改革关乎改革大局,是医改的核心与关键。一是实现医保政策统一。2015年,福建省已完成了城乡居民基本医保政策一体化和设区市统筹工作,其中近半设区市还整合了经办管理机构,实现了“三保合一”。如三明市将城镇职工、城镇居民、新农合等“三保”进行整合,成立了市医保管理中心,实行垂直管理,实现市级统筹;同时将药品采购和医疗价格管理职能并入医保管理中心,实行药品招标的“招采合一”,即由医保管理中心负责药品统一采购和结算,发挥医保管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判等方面的主导作用。借鉴三明经验,今年福建省将全面推行“三保合一”管理体制,实现全省覆盖。

二是实施医保药品支付新标准。出台了《福建省医保药品支付标准实施办法》,以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准,引导医疗机构控制成本和合理用药。三是开展医保支付方式改革。实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革,职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种20多个;新农合77个统筹县全部开展支付方式改革,12个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县,试点工作取得实质性进展。例如,漳州的龙海市第一医院住院按病种付费已达180种病种,覆盖约70%病例。积极推进疾病诊断相关分组工作,已建立省级管理平台,选择14家医院作为首批应用单位;三明市开展疾病诊断相关分组付费改革,已实现住院费用全部按病种付费,病种数达609种。

五、创新机制,改革医院管理体制

公立医院改革是社会关注点,是医改的风向标。福建省借鉴三明市经验,以院长目标年薪制为突破口,推进医院管理制度改革。一是试行公立医院工资总额核定办法。建立以公立医院上年工资水平为基础,以床位核定的人员总量为基数,与院长年薪绩效考核挂钩,并随着经济社会发展和社会平均工资水平的提升,改革期间给予一定增长幅度的动态调节机制。二是实行院长目标年薪制。出台了《省属公立医院院长院长目标年薪制管理办法》,从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院发展等方面设立19条管理细则。从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4个方面51项指标对院长实施考核。考核结果与医院工资总额相挂钩,以调动所有医务人员参与医院管理的积极性。同时,院长年薪由财政全额负担,体现院长代表政府管理医院,院长待遇不直接与医院收入发生联系。

三是改革医院编制人事制度。以医院实际开放床位为基数,按照不同等级和类别核定人员控制总量,逐步推进编内外人员同岗同薪同待遇;推进医院职称评聘制度改革,适当放宽县级公立医院高级职称评定标准、提高职称岗位结构比例。厦门市已推行了人事编制备案管理制度,泉州、龙岩等地积极推行了公立医院院长聘任制。四是改革内部分配制度。医院在核定的绩效工资总额内,医生团队、护士团队和行政后勤团队拟按5︰4︰1的比例自主进行分配,体现多劳多得、优绩优酬;严禁给医务人员设定创收指标,严禁把医务人员个人收入与医院的药品耗材、检查化验等业务收入挂钩。五是加强医院成本管控。出台了公立医院控费《实施意见》和内部运行管理《指导意见》,建立全面核算管理、全成本核算、财务报告、信息公开和三级公立医院总会计师制度,从成本控制、患者负担、管理效率和社会效益等方面加强行政监管,促进医院的精细化管理。

六、筑牢网底,建立分级诊疗制度

建立医疗资源均衡、科学合理的分级诊疗制度是医改的最终目标之一。福建省借鉴三明、长汀等地经验,以“强基层”为路径,按照“一个目标、两条主线、三大平台、四个一点”的工作思路,扎实有序推进分级诊疗制度的建立。“一个目标”,即围绕推进分级诊疗这一目标,加快实现县域内就诊率提高到90%左右。“两条主线”,即:在农村,抓好县级医改领导体制建设,强化县级政府办医责任,推动设立县公立医疗机构管理委员会,由县委或县政府主要领导担任主任,县医管委代表政府统一归口管理县域内三级公立医疗卫生机构。同时,落实院长的办医自主权,让院长真正拥有基层医疗机构人事、经营、分配权。推行乡、村医疗卫生一体化改革,推广三明市的做法,按照行政区划,由乡镇卫生院在每个行政村延伸举办一个公益性的村卫生所。加强基层人才队伍建设,放宽基层职称评聘的论文、外语等条件要求,吸引人才下沉基层;按照“市招、县管、乡用”的原则实施全科医生特设岗位计划,实施为基本财力保障县定向培养本科临床医学人才,在山区乡镇卫生院实施“本土化、直通车”大专学历医学人员培养项目,充实基层人才队伍。

在城市,强化区级政府办医责任,推进以社区卫生服务中心为平台的家庭医生签约服务。重点抓好城市社区家庭签约医生队伍建设、签约激励机制建设、完善绩效考核机制和信息平台支撑建设等要素。同时,推广厦门市慢性病“三师共管”经验,以高血压、糖尿病等严重危害群众健康的慢性病为突破口,建立健全慢性病患者全程管理体系,开展签约患者全程健康管理。“三大平台”,即:建设县域医疗技术服务、县域医疗联合体和县域医疗信息服务三大平台,强化县级公立医院龙头作用,增强对农村三级医疗机构的辐射带动,提升县域综合医疗服务整体实力。其中,县域技术服务平台包括消毒供应、心电诊断、临床检验、医学影像、病理检验、远程会诊等六大医疗资源共享平台,指导服务基层诊疗。县域医疗联合体,辐射县域内所有基层医疗机构,推进乡镇卫生院和村卫生所医疗一体化,推进优质医疗资源下沉、资源共享、双向转诊。

县域医疗信息服务平台,运用“互联网+”,实现县域医疗服务信息互联互通,促进远程医疗,上下联动。“四个一点”,即:坚持“越往基层,财政要多补一点、医疗价格要低一点、医保报销比例要高一点、医务人员的饭碗要铁一点”的“四个一点”要求,实行有利于分级诊疗的差别化政策,重点改革基层医保、价格和基本药物政策等。医保方面,建立有利于扩大基层诊疗量的医保政策,拉开基层与不同等级医院或县域内与县域外医院报销差距,促进分级诊疗制度建设。价格方面,理顺区域内基层医疗服务价格政策,调整县乡价格拉开一定档次,按照有利于基层开展基本医疗服务,减轻群众就医负担的原则,做好价费的制定工作。基本药物制度方面,按相关规定优先配备使用国家基本药物,同时放宽基层医疗机构临床用药使用范围,方便慢性病和下转病人在基层就诊治疗。激励机制方面,进一步改革基层医疗机构分配制度,明确基层医疗机构工资来源,如厦门市已出台《关于进一步完善基层医疗卫生机构考核激励机制的通知》,规定基本公共卫生经费结余部分,以及医疗收入在按规定提取医疗风险金、扣除药品、卫生材料等支出后的结余,均可用于在职人员激励,调动基层医务人员积极性。

七、加强引导,构建多元办医格局

加快发展社会办医,是满足人民群众多样化、多层次健康服务需求的重要举措。在原有政策扶持的基础上,2015年,福建省出台了《关于加快推进社会办医若干意见》,从明确功能定位、加强规划引导、放宽准入范围、改善执业环境、提升服务能力、加强监督管理等6个方面提出29条措施,多举措促多元化办医格局形成。如通过一次性开办补助、床位运营补贴、人才培养补助、对口帮扶、购买服务等方式,扶持民营医院发展。

2015年,全省共新批准设立社会资本办医疗机构38所,设置床位8669张。

通过“三医”联动,福建省医药卫生体制改革稳步推进。2015年,公立医院运行呈“三升、两降、两持平”态势。“三升”:医院技术劳务性收入、医务人员人均工资性收入和群众满意度提升。2015年全省公立医院技术劳务性收入占比为23.91%,较2014年增加5.06个百分点;在职职工人均工资性收入较2014年增加12.44个百分点;全省二级以上医院总体满意度为81.99%,较2014年提升2.79个百分点。“两降”:药占比明显下降、医疗费用增幅下降。2015年全省公立医院药占比为38.02%,较2014年下降3.88个百分点;医疗费用增长率10.85%,较2014年降低4个百分点。“两持平”:检查、化验和耗材占比基本持平。2015年全省公立医院检查化验收入占比24.35%,较2014年降低0.13个百分点;耗材占比11.97%,降低0.58个百分点。初步达到了财政可持续、医保基金可承受、医院收入不降低、群众就医负担有所减轻的改革预期。

谢谢。刚才朱主任从七个方面对福建省医改工作做了全面介绍,信息量非常大,使我们对福建医改有了整体的认识。接下来进入提问环节,请大家围绕本次发布会的主题提问。按照惯例,提问之前,请大家通报一下自己所在媒体。

我有两个问题。第一,深化医改2016年工作任务中,提出要福建推广三明经验,请问福建是如何推广的?有些人认为三明经验有三明特点,无法复制,您认为呢?另外请问三明的于副主任,之前有媒体报道说三明的药价降了,但是老百姓用不到好药了,中标药质量令人堪忧,药价下降会不会导致质量下降?另外听说三明的医务人员有流失到外地的情况,是否属实?

首先,三明改革紧紧抓住的是医改过程中最为艰难、也是最为重要的体制机制问题。医改之所以难,关键就难在体制机制的创新上。在改革过程中,既改医院,又改政府,关键是改政府。整个改革过程,需要有强有力的领导班子和强有力的领导机构,三明在这一点上是做得非常出色的,也就是党委、政府是对整个医改承担着主要责任,敢于探索,敢于担当,敢于创新。同时,还建立了一个非常精干的工作团队。这是三明医改有今天这样成绩的关键所在。

第二,坚持问题导向。整个改革应该围绕什么?就是围绕解决好群众看病难、看病贵以及我们整个医疗卫生服务体系的运行机制方面问题。所以,整个改革始终把处理好各方利益摆在首位,提出了医疗、医药、医保的联动改革;联动改革不是单方面的、不是单兵突进,是围绕百姓可接受、财政可承担、医保资金可运行、医院发展可持续、医务人员受鼓舞的目标,来解决好政府、百姓、医保、医院和医务人员等各方利益,如果没有这个思路,仅仅是哪一方去解决,都有可能陷入一个困境。我们认为这是三明经验的第二个核心所在。

第三,因地制宜。每个地区都有不同的省情、市情,三明抓住了因地制宜这一点,针对三明自己的实际,设计出它的改革路径、改革方法,从医保入手,集中从药品招标入手,腾出空间,为之后的系列改革创造条件。我们认为这也是三明改革的核心特点。

对于能不能复制的问题,应该说,任何一个经验都不可能照搬照抄,应该是通过它的工作思路,制定切合自己的改革方案,所以我省里的改革方案,是吸收了三明、厦门等本省各地经验,以及全国各地的经验,形成我们省里的改革方案。2016年,我省是在2015年实行药品、耗材零差率,推进医疗服务价格,医保支付方式和财政补偿机制等改革的基础上,进一步推行了以院长目标年薪制为切入点的管理体制、人事薪酬、绩效考核、目标管理和内部运行机制等改革。并按照改革要求,逐步出台了相关配套文件,改革顶层设计渐成体系。

首先感谢您对我们三明医改工作的关心关注。刚才第一个问题,我们明强局长已经回答了一部分,我再做一点补充,就是药品价格问题。药品价格和药品疗效之间存在多少的正比关系,目前还无法确定。从目前市场来看,药品虚高价格,价格严重背离价值,从这一点来说贵药不一定是好药。三明从2013年10月份开始采取了药品联合限价采购方式,我们总共采购了1859个品规,其中进口药品就有262个品规。而且我们还赋予医院可以根据临床急救用药需求和专科用药需求,实行备案采购,或先采购使用,再进行报备。

关于人员流失问题,不知道这位记者同志有没有到过我们三明,三明是地处福建省中西部,属于山区,区位上没有什么优势。三明市的经济发展水平在福建省九个设区市当中位置靠后,福州是福建省省会城市,厦门是特区城市,人才的流动对我三明市来讲是个常态,改革之前有、改革当中有,将来还会有,人才流动不是医改带来的产物。

从这几年改革统计情况来看,这几年人才流动没有太大的变化,所以大家担心的医改会带来人才大量流失的现象至少到目前没有发生。

刚才记者朋友讲的,三明药品质量问题,价格低是不是代表质量差?实际上刚才于主任已经说了,不一定。省里食品药品监督管理部门,对我们全省的中标药品都有实行非常严格的质量监督,而且采取的是飞行检查的方式,对我们省中标药品都进行了严格检查。根据他们检查的结果,目前这些药品的质量都是合格的,都是可信赖的。

刚才于主任说的那个问题,人才流动是常态,那么我们肯定要有一些措施去调动医务人员的积极性,那么具体这一块哪位领导谈一下?

关于调动医务人员积极性问题。应该说医改既要考虑到群众利益,也要考虑到医务人员这支队伍,因为他们是医改的主力军。如果在医改过程中,没有医务人员参与,这种医改肯定是不成功的医改。调动医务人员的积极性,我们福建省是通过这样四个手段,第一,宣传。我们这种宣传不是说教,而是告诉医务人员,医改涉及的是每位公民切身利益,医务人员应当责无旁贷成为医改的主动参与者,而不是旁观者。第二,注重提升全省医疗卫生服务技术水平,通过高水平医院建设、重点专科建设、县级医院能力提升工程和提升基层医疗服务能力,再者,放宽基层医务人员职称评定的条件,为医务人员搭建一个很好的职业发展平台。第三,通过人事薪酬制度的改革,完善医院内部绩效考核分配制度,向临床一线医务人员、重点岗位来倾斜,同时实行工资总额管理,提高医务人员的待遇。第四,强调要配足配齐医务人员,省里已经出台,三级医院每张床位必须按照1.7-1.8,二级医院按照1.4、1.6,各级编制部门要按照这个配足配齐医务人员和工作人员,减轻医务人员长期处于超负荷工作的压力。同时,省里早已建立了五位一体的处理医疗纠纷体系,使得我们医务人员有一个更宽松的执业环境。通过这五个手段,能够较好地激发医务人员的积极性。从这两年的实践看,福建省医务人员参与改革的积极性还是比较高的。

刚才他们两位已经把原因、状况解释得很清楚了,但是我还想补充一句。我们要调动医务人员的积极性,稳定医务人员的人才队伍,这一系列的思路、政策、做法,不仅仅是三明,全国各地都一样,医务人员适度的流动,跟这种现象并不矛盾。

杨闽红处长,福建如何推进分级诊疗制度?

刚才我们朱主任在介绍全省医改总体情况时已经谈到了这项工作,主要是从建立分级诊疗制度的重要路径、夯实网底方面,做了一个很好的概述,主要是一个目标、两条主线、三大平台、四个一点的工作思路。这是我们省建立分级诊疗制度极其重要的一个路径。同时,从医疗服务体系建设来讲,还有就是刚才提到的建设高水平医院和高水平的重点专科,我们叫做“创双高”建设。我们省提出建设三所高水平医院和一批重点专科和重点专科专病中心,来提升我们省级和市级医院的人力和水平。省内龙头这一端,对于我们构建省域内的医疗服务分级诊疗的秩序也是非常重要的环节。

其次,我们还采取了“促进优质医疗资源下沉”的措施,即通过建设“医联体”和开展对口帮扶这两项措施,使我们优质医疗资源下沉到基层,力争实现90%的患者能够在县域内就诊的目标。医联体这项工作还是由省级医院和县市医院进行自愿组合,以一个省级医院为龙头,通过签定协议的方式来组成一个联合体。在联合体里面,资源是能够上下流动的。我们重点推动上级优质资源向下沉,在医联体里面建立一个双向转诊的平台,建立一个互惠互利的工作机制,医务人员在这个平台里可以软性流动,上下级医院之间形成一个利益共享的联合体,使病人不动医生动,使患者在一定的区域内就能享受到上级的优质资源。还有一个是省级对县级对口帮扶的全覆盖,我们对所有58个县级医院都由省市三级医院全面一对一地对口帮扶,这也是实现优质资源下沉的另外一个路径。

请问明强局长,请您介绍一下福建省在医保制度改革过程中有什么创新的举措?

在三医联动当中,医保是牛鼻子,是关键,如果这个改革没有跟上,医药改革、医疗改革都可能是事倍功半的。我们省里应该说已经认识到了这一点,同时做了有益的探索。首先,刚才朱主任介绍过的,四级统筹,城乡和新农合两保合一,这个我们在去年底就已经完成了,也就是说,我们福建省现在的城乡居民医保实现了五统一,即统一的参保登记、统一的缴费标准、统一的报销政策、统一的报销待遇、统一的结算办法。

第二,我们在如何整合医保经办机构方面也做了一些尝试,例如三明成立了医保管理中心,同时把医保管理中心的职能从经办机构扩展到药品集中采购、药品监管以及医疗服务监管等。省里也准备借鉴三明的经验,在政策统一、设区市统筹的基础上,推进我们经办机构的整合。

第三,在经办机构没有整合之前,我们已实行了政策制定和经办分开,即医保政策由医改办制定,医保经办机构仍然分设在人社和卫生计生部门。

第四,在改革过程中,我们注重医保支付方式改革。省政府出台了深化基本医疗保险制度改革的意见,这个意见从八个方面对整个医保制度的改革做了全面的顶层设计,应该说核心就是三条:一是建立结余留用、超支分担的医保支付激励机制。二是建立公开透明的谈判协调机制,提高医保资金的使用透明度和效率。三是规范医保资金的结算,加快医保资金的按月结算、按月支付,减轻公立医院资金运行压力。我们还希望通过医保这支手,能够有效地支持我们的药品集中采购,通过支付方来监督采购,有效降低药价。

第五,通过医保加强对医院服务行为的监管。除了卫生计生部门加强行业监管以外,用经济这只手来规范公立医院的医疗服务行为。

当然,医保制度的改革,作为一省一市要想突破是有一定困难的,所以我们也希望,如果国家层面能够尽快在医保改革方面做出更加明确的决定,将会进一步加快我们医保改革的进程。

21世纪经济报道记者:

提两个价格改革方面的问题。首先提给姚司长,前一段时间我们知道发改委等部门印发了医疗服务价格改革的指导意见,这个意见里面在主要目标中提到要充分发挥医保的作用,实现在价格改革方面的作用。我们看到三明已经有了一些比较好的经验,请教姚司长,接下来我们在这方面到底有哪些具体的措施,会不会借鉴三明的经验?杨处长,我们知道医疗服务价格改革是非常需要精细化的技术工作,福建现在的方案是三级医院逐层的差别化补偿方式、调整方式,我们还看到医生其实是按照他们的职称来做差别化的医疗服务价格的调整。可能在精细化上面还不是那么的充分,我们现在的服务价格改革推进到现在,到底成果怎么样,有没有进一步加大公立医院在运营上的压力?推进过程中我们又遇到什么样的问题?

医疗服务价格调整和改革工作是深化医改工作中重要工作,也是促进和实现医保、医疗、医药“三医联动”的一个重要环节。刚才你讲的三明经验怎么样得到更好的体现和应用,今年4月份,国务院印发了26号文,安排了今年的医改工作任务,把三明市医改的重要经验体现为九个字,腾空间、调结构、保衔接,这九个字也是从三明和其他一些好的典型经验中提炼出来的。腾空间,通过价格调整,挤压不合理水分,要把它挤掉,把这个空间调整出来。第二是调结构,要优化结构,有升有降,比如有些是要提高的,并不是所有的价格都要调低,从发改委、卫生计生委、人力资源社会保障部和财政部前段时间印发的文件当中,有五项价格是要提高的,诊疗、手术、康复、护理和中医,这体现了医务人员的技术劳务、价值特点。有些要降,比如说大型医用设备的检查、治疗和检验的价格是要降低的,应该说是有升有降,逐步到位。调出的空间用于提升医务人员的薪酬。再一个是保衔接,价格的调整不是单一的价格问题,要和我们的医保支付、医疗控费、分级诊疗、公立医院改革等各方面相互衔接。

这次发改委等四个部门印发的文件,把医疗服务价格调整的目标、原则和基本方向都说得比较清楚。比如说它专门提出来,医疗服务价格要分类管理,可以分为三个情况,第一是公立医疗机构提供的基本医疗服务,实行政府指导价。第二是公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他个性化需求比较强的医疗服务,实行市场调节价。三是非公立医疗机构提供的医疗服务落实市场调节价政策。接下来我们将落实发展改革委和有关部门发的文件,把医疗服务价格调整到位,促进医改工作的顺利推进。

福建省在价格补偿上遵循三个原则,在改革期间,利用空间来调结构,最开始是用药品零差率腾出来的空间,进行了价格的平移,目前我们正在做的就是通过药品采购,降价出来的空间对医疗服务价格作进一步的理顺。

第二是正常的价格调整。通过医保的结余空间,小步快走,有升有降的,进行常态化的调整。

第三是定期定价。对一些新增服务项目及时进行合理的定价,及时进行评估,原则上半年一次。

时间关系,下面提最后一个问题。然后请应亚珍研究员对福建医改进行评价,因为她是福建省特聘医改顾问,全程参加了福建的医改。

因为医改中很多地方都需要财政投入,我想了解一下福建医改在财政投入方面的情况,特别是在三明,合理使用财政资金方面有哪些经验?

这几年财政对于医疗的投入,除了中央和省上的项目补助以外,地方的本级财政承担也就是2%-3%之间,加上省一级跟中央的专项补助,大概在5.1%左右,三明是这个情况。医改是民生工程,政府应该承担投入责任。按照我们现在的要求,政府对公立医疗机构的硬件建设全额承担投入责任,如基础设施建设、大型设备购置等。就三明这个山区的城市来讲,财政也能承担的起。

最后请应研究员对福建省医改工作进行一个评价。

刚才听了朱主任的介绍,也有各位的精彩回答,从我几年来跟踪福建医改以及三明医改的体会来说,我觉得福建医改走到现在,可以用这样几句话来概括。一是高位推动,改革动作非常迅速。二是动真格,体制机制的改革颇有深度。三是求实效,各项改革政策措施取得显着绩效。福建全省的公立医院改革以三明为典型,闯出了一条颇具典型意义的也有推广价值的同时是令人信服的改革经验,改革的整体性、系统性、协调性是得到各方高度认可的。福建全省改革的主要成效很多,我简单点几句,从改革工作组织推动来讲,福建省的高位推动,创新的这一整套组织管理体制是最为引人注目的,也是确保我们公立医院改革乃至综合改革能够按预期目标完成任务的重要保障。这一点,全国各省正在逐步借鉴推广,主要领导负总责,分管领导具体负责这样一个组织推动模式。

体现在“三医联动”上,这些成效是非常显着的,包括医药流通领域,不光是药品,还有卫生材料,这块流通领域价格虚高的问题,在福建省已经被盯牢,动了实质性的手段,挤压流通领域的水分,由此它的成绩就体现在全省医药费用的增速得到了明显下降。医药费用增速明显下降的背后,其实也是带来了我们医务人员服务行为的更加规范。整个公立医院的补偿机制得到健全。从医保来说,福建省医保体制改革也是颇为引人注目的,也是值得期待的,至今为止,以三明为典型,医保体制改革上取得了非常实质性的效果,把医保管理部门的一些职责跟从“三医联动”的要求出发做了很好的融合。同时,医院从院长到职工的绩效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。

通过前段时间公立医院综合改革效果的评价,我们对公立医院改革总体形势做了一个判断,处在“快速覆盖、持续深化、攻坚克难”这样一个阶段。福建同样面临这样的形势,各地市之间改革进展、效果还是有差异的,所以下一步改革难点以及主要障碍可能都会进一步浮出水面,改革面临新的挑战。作为福建医改顾问,我期望福建的改革能够持之以恒,齐心协力,不断深化,为全国公立医院改革再创新的经验,也为全国的老百姓的健康保护做出贡献。谢谢大家。

谢谢应研究员。最后有两点情况也向大家通报一下。第一,为了便于大家全面了解福建的改革进展,我们准备了散发材料,大家可能已经拿到了,在报道当中可以参考使用材料内容。同时,7月11日是第27个世界人口日,我们的散发材料中包括人口日暨婚育新风进万家活动2016年主题宣传核心信息,希望各位媒体朋友多多关注,积极报道。第二,今天是我们今年第一次邀请地方的负责同志介绍医改,接下来我们还会陆续邀请其他医改综合试点省份负责同志来介绍相关情况,也请大家多多关注。另外,如果需要进一步了解其他的情况,也可以与我们联系。今天的发布会到此结束,谢谢大家。

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